麗ビューティー皮フ科クリニックは患者様の症状に合わせて、美肌への最適プランをご提供いたします。

麗ビューティー皮フ科クリニック

  • 草津院休診日なし

    受付時間10:00〜19:00草津院tel

一般皮膚科・各種健康保険取扱い

お問い合わせ

草津院ご予約フォーム

インターネットからのご予約の場合には、当院からのメール、もしくは折り返しのお電話にてご予約日時を確定させていただいております。
当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

■お電話でのご予約

☎ 077-569-5509
受付時間:10:00~19:00

は、入力必須です。すべて入力して下さい。
■ ご入力完了後に、当院よりご相談内容の確認メールをすぐに送信させていただいております。
当院からの確認メールが届かない場合は、パソコンからのメール受信拒否設定およびメールアドレスに誤りがある場合がございます。
ドメインを受信できるように設定をお願い致します。 @rei-beauty.com

お名前 
ふりがな 
性別  女性
 男性
年齢  歳
職業   会社員   専業主婦   学生   会社役員
 専門職   フリーター   無職   その他
ご連絡先メールアドレス 
ご連絡先メールアドレス確認 
※上記アドレスと同じアドレスをご入力ください。
ご連絡先電話番号 
希望ご連絡方法   メール
 電話
※メールにてご連絡が取れない場合には、お電話にてご連絡させていただきます。
ご予約内容
診察歴   初診
 再診
カルテ番号
※再診の方は、お分かりになればご入力ください。
ご予約内容   カウンセリングのみ
 カウンセリング後に施術まで希望
 施術のご予約
希望日 第1希望   月   日   時頃 
希望日 第2希望  月   日   時頃 
希望日 第3希望  月   日   時頃 
脱毛内容
医療レーザー脱毛希望部位   脇
 ひじ上 (ひじ含む)
 ひじ下 (ひじ含む)
 ひざ上 (ひざ含む)
 ひざ下 (ひざ含む)
 Vライン
 Iライン
 Oライン
 VIOライン
 腹部
 胸部
 へそ周り
 背中半分
 臀部
 手の甲 (指含む)
 足の甲 (足指含む)
 顔全体
 口周り
 口の上のみ
 あご
 顔全体 (男性)
 顔全体 (男性・あご下ヒゲを含む)
 口周り (男性)
 あご (男性)
 ホホ (男性)
 口周り・ホホ・あご (男性)
 眉下
 うなじ
 全身脱毛
 全身脱毛5回コース

 1ショット
 10cm×10cm
医療レーザー脱毛 施術回数   1回
 3回
 6回
その他、ご希望があればご記入ください。

▲PAGE TOP